v Patient Information Russian - Dentall Clinic Dr. Eleni Siamplettou

First Name / Имя

Last Name / Фамилия

Gender / Пол

Date of Birth / Дата рождения

Address / Адрес

City / Город

Zip / Индекс

Country / Страна

Phone / Телефон

Email / Электронная почта

Occupation / Профессия

Reason for Today's Visit / Причина Вашего визита

When did you last visit the Dentist? / Когда в последний раз Вы были у стоматолога?

Please tick the box corresponding to your time frame / Пожалуйста, отметьте временной отрезок

Days / дни Months / месяцы Years / годы

How often do you brush your teeth daily? / Сколько раз в день Вы чистите зубы?

Do you have pain on a certain tooth? / У Вас болит определенный зуб?

Do you have bleeding whilst brushing your teeth? / У Вас есть кровотечение во время чистки зубов?

Do you have any allergies? / У Вас есть аллергии?

Are you satisfied with your present teeth shape, shade & colour? / Вы удовлетворены формой и цветом Ваших зубов?

Are you a smoker? / Вы курите?

Do you have dry mouth? / У Вас есть сухость во рту?

Do you have a heart condition or high blood pressure? / У вас есть проблемы с сердцем или высокое артериальное давление?

Do you have respiratory problems? / У Вас есть респираторные проблемы?

Do you have muscular or bone problems? / У вас есть проблемы с мышцами или костями?

Do you have endocrine or hormonal problems? / У Вас есть эндокринные или гормональные проблемы?

Do you have hepatitis, AIDS, HIV or Leukaemia? / У Вас есть гепатит, СПИД, ВИЧ или лейкемия?

Are you Diabetic? / У Вас есть диабет?

Do you have any type of Anaemia? / У Вас есть анемия?

Do you have Epilepsy or Mental Retardation? / У Вас есть эпилепсия или умственная отсталость?

Are you Pregnant? / Вы беременны?

Emergency Contact Name / Имя экстренного контакта

Emergency Contact relationship to you / Кем Вам приходится экстренный контакт?

Emergency Contact Mob. Number / Номер телефона экстренного контакта

Other Important Information / Другая важная информация

Who referred you to Dentall? / Кто посоветовал Вам клинику?

Today's Date * / Число

Настоящим я подтверждаю, что я ознакомился с вышеуказанной историей болезни и что на данный момент она является точной, насколько мне известно. / I hereby verify that I have reviewed the above health history and it is accurate to my knowledge at this time.

Я даю согласие компании Dentall (Siamplettou DELC) на сбор и хранение моих персональных данных, указанных выше, как части моей медицинской документации / I consent to Dentall (Siamplettou DELC) to collect and store my personal information as entered above as part of my medical records.

Cookie	Duration	Description
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.